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Formulaire de demande de prise en charge ABA

ABA67 ne peut pour l'instant initier de nouvelle demande de prise en charge. Ce formulaire vous permet de vous situer sur une liste d'attente, laquelle sert dès que nous avons une possibilité de prendre en charge de nouveaux enfants.

Ce formulaire de demande de prise en charge complet nous aide par sa précision. Remplissez-en ce que vous pouvez.
(*) Cordonnées obligatoires
Si vous avez des difficultés à remplir ce formulaire, vous pouvez nous écrire un simple mail à aba67.asso@gmail.com

Vos coordonnées

Prénom* :

Nom* :

E-mail* :

Tél* :

Localité* :

Prénom de l'enfant* :

Date de naissance de l'enfant* : (jj/mm/aaaa)

Diagnostic et prises en charge

Quel diagnostic a été établi à propos de votre enfant :

L'enfant bénéficie-t-il d'une prise en charge actuellement? si oui, laquelle :

Historique des éventuelles prises en charge précédentes :

Caractéristiques de votre enfant

Pouvez-vous nous indiquer les caractéristiques de l'enfant dans chacun de ces domaines :

Intégration scolaire (oui, non, niveau de classe éventuel, présence d'une AVS en classe) :

Langage (mots, phrases, PECS, langage des signes, etc) :

Capacités motrices (marcher, sauter, vélo, jeux de ballon, saisir les objets, etc) :

Interactions sociales (va vers les adultes, va vers les enfants, répond aux sollicitations, engage des échanges, etc) :

Imitation globale (ex: sauter comme le modèle), imitation fine (ex: croiser les doigts comme le modèle), imitation vocale, imitation avec objets (ex : jouer aux voitures comme le modèle) :

Propreté (pipi, caca, le jour, la nuit, est-ce qu'il demande, est-ce qu'il y va spontanément) :

Alimentation (niveau de sélectivité, difficulté de déglutition, etc) :

Sommeil (sommeil troublé, réveil nocturne, difficultés d'endormissement, etc) :

Troubles du comportement (stéréotypies, agressivité, auto-agressivité, colère, etc) :

Précisions sur vos attentes

Commentaires supplémentaires:

Vos demandes spécifiques en tant que parents, vos priorités :

Souhaits particuliers sur le nombre d'heurs de prise en charge :

Souhaits particuliers sur le lieu de la prise en charge :

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